ASV veselības aprūpes reforma. Nu un tad?

Prezidents Baraks Obama pirms dažām nedēļām parakstīja ASV veselības aprūpes likumu. Nu un tad, jūs jautāsit. Kāpēc cilvēkiem, kas dzīvo jaunattīstības valstī, kuras iekšzemes kopprodukts 2009. gadā samazinājās par 18 %, būtu jāinteresējas par veselības aprūpi valstī, kur ienākumi uz iedzīvotāju pirmajā vispasaules krīzes gadā saglabājās salīdzinoši stabili 46 tūkstošu dolāru apjomā, kamēr Latvijā tai pašā laikā ienākumi uz iedzīvotāju kritās no apmēram 15 tūkstošiem dolāru uz 10, 7 tūkstošiem? ASV ir ne tikai pasaules devītā bagātākā valsts, ja rēķina pēc ienākumiem uz iedzīvotāju – tā ir arī pasaules lielākā vai otra lielākā (par mata tiesu) ekonomika, atkarībā no tā, kam vaicā. Ja tam vēl pievieno faktu, ka mēs izdodam vairāk naudas par veselības aprūpi uz vienu iedzīvotāju nekā jebkura cita valsts, tad tiešām jājautā, kāda joda pēc lai kāds, kurš nav amerikānis, vispār liktos zinis par veselības aprūpes debatēm, kuras nesen pie mums noslēdzās, bet ar pārtraukumiem bija risinājušās būtībā visus četrdesmit mana pieauguša cilvēka mūža gadus, sevišķi pieņemoties spēkā, kad Bils Klintons lūkoja veikt nopietnu reformu veselības aprūpē 90. gadu vidū?

Viena atbilde varētu būt šāda: cilvēkiem citās zemēs ir dabiska ziņkāre par valsti, kas ir tik bagāta, tomēr izvēlējusies pamest vienu sesto daļu savu iedzīvotāju bez jebkādas veselības apdrošināšanas. Cita atbilde – ikvienam, kurš apjauš Savienoto Valstu ietekmi uz pasaules kārtību, noteikti rūp, vai šī zeme spējīga sevi pārvaldīt par labu pati saviem pilsoņiem. Ja tik spēcīga valsts nespēj aizsargāt un aprūpēt savējos, tad taču tā ir vēl jo bīstamāka tiem, kuri oficiāli nav to vidū, par kuriem tai būtu jārūpējas, vai ne?

Un tik tiešām – objektīvi izvērtējot mūsu veselības aprūpes sistēmu, rodas nopietnas bažas par mūsu valsts spēju racionāli izlietot veselības aprūpei paredzētos dolārus. Uz vienu iedzīvotāju veselības aprūpē mēs izdodam par 65 % vairāk nekā Norvēģija (kam ir otra dārgākā veselības aprūpes sistēma), pāri par divām reizēm vairāk nekā Lielbritānija un gandrīz divtik, cik izdod Zviedrija. Tajā pašā laikā mēs esam tikai 23. vietā no vadošajām 29 valstīm mūža ilguma ziņā, un, ja aprēķina vidējo gadu skaitu, par kādu mūža ilgums palielinās par katriem uz vienu iedzīvotāju izdotajiem 100 veselības aprūpes dolāriem, Savienotās Valstis šai pašā sarakstā pārbīdās uz pēdējo vietu. Kaut gan mūsu rīcībā ir vislabākā medicīnas tehnoloģija un mūsu medicīnas skolās tiek apmācīti labākie ārsti pasaulē, saskaņā ar nesenu ilgtermiņa pētījumu Dārtmutas Medicīnas skolās, vismaz 20 %, bet, iespējams, pat 33 % līdzekļu, kas tiek tērēti par veselības aprūpi Savienotajās Valstīs, tiek izniekoti par procedūrām un zālēm, no kurām pacientam nav nekāda labuma (vai pat tās viņam kaitē), vai arī par administratīvajām izmaksām, kas saistītas ar apdrošināšanas firmu centieniem pēc iespējas izvairīties no polises turētāja izdevumu segšanas.

Šie un līdzīgi fakti beidzot piespieda mūsu valdību no jauna ķerties pie veselības aprūpes sistēmas reformas. Tas nebūtu noticis, ja visi veselības aprūpes sistēmas dalībnieki (t.i., apdrošināšanas firmas, medicīnas darbinieki un lielās korporācijas, kas maksā par apdrošināšanu, uz kuru paļaujas vairums apdrošināto amerikāņu) nebūtu nākuši pie secinājuma, ka ilgtermiņā nav uzturams veselības aprūpes izmaksu pieauguma temps. No 1980. gada līdz 2003. gadam šīs izmaksas pieauga no 8 % IKP līdz 15, 3 %, un kopš 2003. gada pieauguma temps vēl pieaudzis. Konservatīvi aprēķini rāda, ka gadījumā, ja nekas netiks darīts, lai ierobežotu veselības aprūpes izmaksas, līdz 2075. gadam veselības aprūpei būs jāatvēl veseli 40 % mūsu IKP. Ja nekas netiks darīts līdz 2017. gadam, tie, kuriem jau ir apdrošināšana, piedzīvos, ka apdrošināšanas prēmijas aprij veselus 40 % ģimenes gada ienākumu. Tas arī ir galvenais iemesls, kāpēc Savienotajās Valstīs nesen atsākās debates par veselības aprūpes reformu: ikviens, kurš zina, kā šī sistēma darbojas un kā tā tiek finansēta, saprot, ka tad, ja tā netiks kontrolēta un mainīta, tā kļūs par smagu nastu valsts ekonomikai (un līdz ar to arī pasaules ekonomikai), it ne maz neuzlabojot veselības aprūpes rezultātus.

Tālāk vietā jautājums, kāpēc tikai aptuveni puse vēlētāju bija labvēlīgi noskaņoti pret veselības aprūpes reformu, par kuru nesen nobalsoja ASV Kongress un kuru parakstīja prezidents? Neņemot vērā margināļu un vājprātīgo frakciju (t.i., ļaudis, kuri uzskata, ka Obama ir Antikrists, nav ASV pilsonis, ir sociālists utt., u.t.jpr.), labākā atbilde laikam būs tā, ka cilvēkiem ir tendence dot priekšroku tam, ko viņi pazīst, un šajā gadījumā tas, ko viņi pazīst, ir saimnieciski neefektīvā sistēma, kur (galvenokārt) federālā valdība apmaksā medicīnas pakalpojumus cilvēkiem, kas vecāki par 65 gadiem, vai tos sedz darba devēju finansēti apdrošināšanas līgumi, par kuriem vidusmēra darba ņēmējs neko nezina. Tāpat šie strādnieki nezina, kā viņu saņemtie un apdrošināšanas segtie pakalpojumi tiek apmaksāti, un līdz ar to, cik tie patiesībā maksā. Zāles, par kurām pacienta līdzfinansējums ir 15 dolāri, apdrošināšanas firmai izmaksā 650 dolārus un kādam šī starpība jāsedz.

Problēmas ar šo sistēmu tagad ir skaidras. Galvenā problēma ir tā, ka vidusmēra apdrošinātajam nav jārēķinās ar to, cik maksā pakalpojums, kas tam nepieciešams, kurpretim izvēle, vai saņemt dārgu un efektīvu vai lētāku, bet tikpat efektīvu pakalpojumu, ir pacienta un viņa ārsta ziņā. Tā kā saņemot dārgāko pakalpojumu, pacients netērē savu naudu, toties ārsts, medicīnas iestāde vai slimnīca nopelna vairāk, ja izraudzītas dārgākās zāles, ārstēšana, operācija vai procedūra, vienīgais veselības aprūpes darījuma dalībnieks, kurš ieinteresēts, lai dārgākā procedūra netiktu regulāri vai pat automātiski izvēlēta, ir apdrošināšanas firma, kura lūko ierobežot izmaksas, kaulējoties ar slimnīcām un ārstiem par atsevišķo pakalpojumu cenām, un izslēgt dārgākās izvēles, kas nav medicīniski efektīvākas.

Taču, ja apdrošināšanas kompānijas sedz gandrīz visu medicīnas aprūpi, ko saņem tie, kas jaunāki par 65 gadiem, bet valdība maksā par tiem, kas vecāki, kāpēc valdība kopā ar apdrošināšanas industriju necenšas samazināt cenas? Vai tās nav pietiekoši spēcīgas? Jā un nē. Jā, valdība ir pietiekoši spēcīga, lai kontrolētu Medicare izmaksas (Medicare ir valdības sponsorētā medicīniskās aprūpes programma vecākā gadagājuma amerikāņiem), un tā to arī dara. Taču tā kontrolē tikai aptuveni pusi no ik gadus par veselības aprūpi izdotās naudas, līdz ar to apdrošināšanas industrijai jāmēģina samazināt izmaksas par atlikušo pusi. Diemžēl izplatīta ir prakse, ka izmaksas par vecāko amerikāņu aprūpi, kuras valdības apmaksātā Medicare programma atlīdzina mazākā apjomā, veselības aprūpes nodrošinātāji uzgrūž privātajām apdrošināšanas firmām un darba devējiem, kuri caur tām apdrošina savus darbiniekus, kas jaunāki par 65 gadiem. Taču apdrošinātāju ir daudz – tad kāpēc brīvā tirgus konkurencē cenas tomēr nekrīt? Varētu likties – jo vairāk ir apdrošināšanas firmu, jo lielāka sacensība starp apdrošinātājiem, lai pazeminātu cenas, jo apdrošināšanas pircēji (t.i., pārsvarā darba devēji) taču gribēs izraudzīties to firmu polises, kuru cenas ir zemākas, vai ne? Jo zemāko cenu apdrošinātāji pārvilina aizvien lielāku skaitu pircēju, jo tās kļūst lielākas un spēcīgākas, līdz ar to gūstot iespēju izdarīt spiedienu uz ārstiem un slimnīcām, lai tie pazeminātu cenas – loģiski.

Taču tā ir tikai teorija: pēdējos divdesmit gadus slimnīcas un ārsti, kā arī citi veselības aprūpes nodrošinātāji konsolidējušies ļoti nedaudzās, milzīgās institūcijās, kuru dominance jebkura reģiona tirgū ir tik liela, ka tie vienkārši var atteikties pielāgot cenas pat tad, ja pretī stāv ļoti liela apdrošināšanas firma, kas vēlas zemākas izmaksas – pa daļai arī tāpēc, ka apdrošināšanas firmu ir daudz vairāk nekā veselības aprūpes iestāžu un līdz ar to tām ir mazāka ietekme uz aprūpes piedāvātājiem. Otrs iemesls – veselības aprūpētājiem ir tas, kā nav apdrošinātājiem: ārsti, kam ir personīgas un tiešas attiecības ar pakalpojuma ņēmēju. Rezultātā veselības aprūpes nodrošinātāji var atteikties sadarboties pat ar ļoti lielām apdrošināšanas firmām un vēl jo vairāk ar mazākām, sevišķi, ja vietējā tirgū ir liela apdrošinātāju konkurence.

Hrestomātisks šajā ziņā ir gadījums 2000. gadā Sanfrancisko līča apkaimē, kad dominējošais veselības aprūpes nodrošinātājs Sutter Health, korporācija, kam pieder lielākā daļa vietējo slimnīcu un klīniku, pieprasīja Kalifornijas lielākajai apdrošināšanas firmai Blue Cross of California, pacelt cenu līmeni par 35 %. Milzīgajai apdrošināšanas firmai tā arī neizdevās neitralizēt Sutter Health apņēmīgos centienus paaugstināt cenas. Sutter Health, kas nodrošināja medicīnisko aprūpi lielākajai daļai reģiona apdrošināto darba ņēmēju, vienkārši palika pie sava, piedraudot Blue Cross, ka tad, ja tā nesamierināsies ar augstākajām cenām, Sutter Health atteiksies sniegt pakalpojumus tās klientiem, kam līdz ar to būs tālu jābrauc, lai saņemtu šādus pakalpojumus. Galu galā Blue Cross bija spiesta padoties, jo tās klienti nevēlējās pazaudēt pazīstamos ārstus, pie kuriem tie bija paraduši griezties veselības traucējumu gadījumā. Blue Cross gan izdevās cenu pieaugumu ierobežot uz aptuveni 25 %, tomēr kopējais cenu līmenis cēlās un Sanfrancisko līča apkaimē visiem par veselības aprūpi bija jāmaksā vairāk.

Cik saprotu no ekonomistu teiktā, ir tikai divu veidu sistēmas, kas spēj nodrošināt pazeminošu ietekmi uz veselības aprūpes cenām. Ja visi spiesti maksāt par medicīnas pakalpojumiem paši no savas kabatas, cenas saglabāsies zemākas, jo cilvēki atteiksies no ārstēšanās pie daudz zemākas pakalpojuma cenas nekā tad, ja par to maksā apdrošinātājs (atcerēsimies, ka apdrošinātāji parasti neinformē pacientus par konkrētās procedūras reālo cenu). Savukārt, ja visu veselības aprūpi sedz viena institūcija, šai institūcijai ir pietiekami liela ietekme, lai piespiestu medicīnas pakalpojumu nodrošinātājus ierobežot izmaksas. Diemžēl Savienotajās Valstīs pastāv sistēma, kas ir abu augšminēto alternatīvu sliktāko aspektu kombinācija. Indivīds izvēlas veselības aprūpes pakalpojumus pēc šo pakalpojumu sniedzēja ieteikuma, taču šim sniedzējam nav nekādas profesionālas intereses ierobežot cenas, bez tam viņš baidās no iespējamām tiesas prāvām, ja pacienti nebūs apmierināti ar medicīniskās iejaukšanās rezultātu, tāpēc iesaka dārgākas procedūras, kas psiholoģiski šķiet labākas un drošākas. Taču ne pacients, ne medicīnas profesionālis tieši par šo aprūpi nemaksā, bet viena maksātāja segtā aprūpe iestājas tikai tad, kad cilvēks ir jau vecs, aprūpe visdārgākā un no tās visgrūtāk atteikties. Tā kā vairums cilvēku pret savu veselību izturas kā pret nenovērtējamu dārgumu, kamēr vien apdrošināšanas firmas un darba devēji maksās rēķinus mūža posmā, kad esam relatīvi veselīgi, bet, kad esam veci, sistēmas izkārtojumi ļauj cenām celties, pārbīdot izmaksas, rezultāts būs nemitīga cenu celšanās, sevišķi, kļūstot pieejamiem jauniem, dārgākiem pakalpojumiem un iedzīvotājiem novecojot. Pat ja šīs procedūras nozīmīgi nepagarinās mūsu mūžu, sistēma paredz likt lietā visus iespējamos līdzekļus, lai cik arī niecīga būtu to ilgtermiņa efektivitāte.

Praksē es par to pārliecinājos pērn, kad mans labākais draugs, pensionēts 83 gadus vecs fizikas profesors ar slimu sirdi, izcieta veselu medicīniskās iejaukšanās pasākumu sēriju, kas viņa mūžu ne nieka nepagarināja, tikai radīja viņa sievai un tuviniekiem nepamatotas cerības, ka viņš atgūs iespēju dzīvot normālu dzīvi, un ļāva viņam eksistēt nožēlojamā stāvoklī, kas bija lieliskā cilvēka necienīgs. Dārgās procedūras, kādām viņš tika pakļauts, sedza Medicare. Taču viņa veselība ne par matu neuzlabojās, un tad, kad viņa vairs nebija, mēs skaidri sapratām, kāda kļūda bija šīs procedūras pieļaut.

Prezidenta Obamas virzītā veselības aprūpes reforma ir virkne pasākumu, kuru mērķis ir pamazām mūs atbrīvot no mūsu pašreizējās nesaprātīgās sistēmas uz tādu, kurā maksātāji var izdarīt reālu spiedienu uz pakalpojumu sniedzējiem, liekot tiem samazināt vai vismaz piebremzēt cenu pieaugumu. Lielākais ieguvums ir tas, ka atšķirībā no pašreizējās sistēmas tā neļauj atstāt turpat 20 % iedzīvotāju bez veselības apdrošināšanas, padara nelikumīgus vairākus apdrošināšanas firmu lietotos paņēmienus (piemēram, ierasto praksi atteikt apdrošināšanu cilvēkiem ar jau konstatētām slimībām) un paredz, ka valdība segs lielāku daļu veselības aprūpes izdevumu nekā tagad, kas nozīmē, ka ar laiku valdība būs spiesta tiešāk iejaukties veselības aprūpes tirgū nekā tā darījusi līdz šim. Nekam, kas tuvinātos visracionālākajai alternatīvai – proti, viena maksātāja sistēmai – nav izredžu saņemt Kongresa atbalstu, pateicoties bezgala dīvainajam uzskatam, kāds kopīgs ievērojamai daļai mūsu elektorāta, proti, ka valdības iejaukšanās pasliktinās veselības aprūpi (par spīti faktam, ka Medicare ir ārkārtīgi efektīva sistēma, kura administratīvām izmaksām tērē tikai 1, 5 % resursu atšķirībā no privāto apdrošinātāju 20 %).

Galu galā jāatzīst, ka neracionālā un juceklīgā veselības aprūpes sistēma mums ir tāpēc, ka amerikāņi nesaprot, kā šī viņiem ierastā sistēma darbojas, un nav ieinteresēti uzzināt pietiekami daudz, lai izdarītu racionālu izvēli. Pārsvarā tas izskaidrojams ar mūsu aizvien lielāko nespēju noturēt valsts līmeņa diskusijas, kas nepārvērstos politisko kosmētiķu sacensībā par publikas uzmanību un iztēli, neliekoties ne zinis par realitāti, kāda tā ir lielākajai daļai no mums. Ņemot vērā to, ka ārpusnieku interese par to, kā Savienoto Valstu pilsoņi tiek galā ar savām iekšējām problēmām, sākas un beidzas ar mūsu pašpārvaldes paņēmienu ietekmi uz citām valstīm un tautām, man droši vien vajadzēja mazāk runāt par mūsu veselības aprūpes sistēmas tehniskajiem aspektiem un vairāk par to, kāpēc mūsu politiskā dzīve ir tik sašķelta, kas visbiežāk kaitē mums pašiem. Pasaulē, kur demokrātijas īsteno savu politiku, izmantojot to pašu mediju dzinējspēku, kas virza mūsu sabiedriskās diskusijas un kas nodrošina to izglītības minimumu, ar kādu ierindas pilsonis samierinās pat jautājumos, kas skar viņu tieši, mūsu nesenās debates par veselības aprūpi ir visnotaļ pamācošas.

Protams, šāda mazohistiska kaitēšana pašiem sev cilvēku sabiedrībās nav nekas neparasts. Tā saucamais parastais cilvēks it visur droši vien ir daudz stulbāks, slinkāks un neinformētāks, nekā būtu gatavi atzīt mani kvēkeru senči, ar ko tad arī izskaidrojama mūsu ietiepīgā tendence uz apdullinoši stulbām izdarībām gaišā dienas laikā kaimiņu acu priekšā (un nereti ar viņu līdzdalību!). Vairums no mums zina krietni daudz par tām dažām lietām, kas tieši ietekmē mūsu dzīvi, un ignorē pārējās. Taču mūsu sabiedrības ir kļuvušas tik lielas un sarežģītas, process, ar kura starpniecību informētie pilsoņi var ietekmēt savu ievēlēto valdību, aizvien vairāk attālinās no konkrētības mūsu ikdienas dzīvē, kur mēs parasti iemācāmies rīkoties, sevi nemānot (jo tur parasti maksājam augstu un konkrētu cenu, ja turpinām būt idioti!). Vēl satraucošāks ir fakts, ka lielākā daļa ievēlēto amatpersonu galvenokārt pavada laiku, cenšoties savākt naudu, lai viņus ievēlētu atkal, vai cenšoties izkuģot cauri dažādo lobiju jūrai, kas draud viņus noslīcināt. Esam nonākuši tiktāl, ka politiķim nav jēgas uzdot jautājumu, ko viņš mūsu labā darījis, bet gan apjautāties, kas nodarīts viņam.

To visu ņemot vērā, būtu jāpriecājas, ka reizi par visām reizēm mūsu izpildvara nonākusi tādas cilvēku grupas ietekmē, kuri patiešām vēlas valdīt, kas praksē nozīmē, ka viņi vēlas visu augšminēto izprast un rast paņēmienus, kā rīkoties ar institucionālajiem ciklopiem, no kuru veselības tik ļoti atkarīga mūsējā. Obama šoreiz pierādījis, ka viņš ir daudz izturīgāks, saprātīgāks, viltīgāks un uzticīgāks vispārējam labumam, nekā nojauta pret viņa komandu savākušies otras partijas spēki. Varbūt vispārējais labums ir kas tāds, ko beidzot varētu atsākt meklēt arī mani kašķīgie līdzcilvēki. Es tiešām uz to ceru, jo, ja tas tā nebūs, nākotne rādās visai drūma.