Nāve medicīnā

Galvenais iemesls, kāpēc 1968. gadā tika pieņemta šī nāves definīcija (resp., smadzeņu nāve kā nāves kritērijs), bija prozaisks – transplantācija. Medicīna savā attīstībā bija nonākusi tik tālu, ka transplantācija bija kļuvusi iespējama plašā mērogā un veidojās liels pieprasījums pēc orgāniem. Šajā brīdī parādījās smadzeņu nāves kritērijs, un tas pavēra iespēju smadzeņmiruša pacienta orgānus izmantot citu cilvēku organisma sadziedēšanai.

M.Boiko, “Smadzeņu nāve – daudziem izdevīga diagnoze”

Diskusijas par nāves definīciju medicīnā apliecina vairākas tēzes, kuras, šķiet, jau ir visiem zināmas, – piemēram, to, ka tehnoloģijas gan palīdz atrisināt problēmas, gan rada jaunas. Vai arī to, ka neziņa mūs reizēm dara laimīgākus. Un, protams, arī to, ka dažkārt filozofisku diskusiju iznākums pavisam tiešā nozīmē var būt dzīvības un nāves jautājums.

Tomēr kāpēc jautājums par to, kas ir cilvēka nāve, kļuva būtisks medicīnā un kāpēc tas notika tieši 20. gadsimta vidū? Apgalvojums, ka tas notika galvenokārt transplantācijas tehnoloģiju attīstības dēļ, tomēr ir mazliet pārdrošs. Transplantācijas loma šīs diskusijas aktualizēšanā ir jautājums, par kuru medicīnas vēsturnieki joprojām strīdas. Ir skaidrs, ka tā pavisam noteikti nebija vienīgais faktors, kas lika pārskatīt jautājumu par to, pēc kādiem nosacījumiem mēs varam konstatēt kādas personas nāvi.

Nebūtu pareizi teikt, ka agrāk, piemēram, 19. gadsimta beigās vai 20. gadsimta sākumā, jautājums par nāves konstatāciju nesagādāja problēmas. Tolaik cilvēkus visvairāk uztrauca iespēja tikt apglabātiem, vēl dzīviem esot. Ārstu iespējas diagnosticēt un noteikt organismā notiekošos procesus bija relatīvi nelielas. Lai noteiktu cilvēka nāvi, ārsti izmantoja tā saucamo kardiopulmonālo kritēriju: ja konstatēja, ka pacients vairs neelpo un viņa sirdsdarbība ir apstājusies, tad pacientu uzskatīja par mirušu. Turpretim 20. gadsimta 50. gados, pateicoties jaunām dzīvību uzturošām tehnoloģijām, piemēram, mākslīgā plaušu ventilatora, defibrillatora u.c. līdzekļu pielietojumam, ārstu iespējas kontrolēt vitāli svarīgas organisma funkcijas strauji palielinājās. No vienas puses, tas, protams, ļāva glābt daudzu cilvēku dzīvību, no otras – parādījās pacienti, kuri, lai arī saskaņā ar kardiopulmonālo izpratni joprojām bija dzīvi, tomēr no medicīnas viedokļa nebija glābjami nopietnu galvas smadzeņu bojājumu dēļ. Līdz ar to radās vairāki jautājumi. Ko ar šādiem pacientiem darīt? Vai, ņemot vērā viņu stāvokli, šo pacientu dzīvības funkciju uzturēšana ir pašu pacientu interesēs? Un kā šādu pacientu stāvokli raksturot? Līdzās tam, protams, jāmin arī transplantoloģijas attīstība, kas nozīmēja vajadzību izveidot caurredzamus kritērijus, kā iegūstami transplantējami orgāni, lai vienlaikus gan nodrošinātu orgānu iegūšanu, gan saglabātu sabiedrības uzticību mediķiem. Visbeidzot, nepieciešamību pievērsties jautājumam par nāves izpratni noteica arī plašākas sabiedrības (juristu, pacientu tiesību aktīvistu u.c.) griba iesaistīties ar veselības aprūpi saistītu lēmumu pieņemšanā. Līdz pat 20. gadsimta vidum bija pieņemts, ka visi jautājumi, kas attiecas uz medicīnu, ir izlemjami tikai un vienīgi mediķu lokā.

Par pirmo vērā ņemamo mēģinājumu atrisināt nupat uzrādītās problēmas varētu uzskatīt 1968. gadā The Journal of the American Medical Association publicēto ziņojumu “Neatgriezeniskas komas definīcija”, uz kuru, šķiet, intervijā norāda Mārtiņš Boiko. Šo ziņojumu slavenā amerikāņu anesteziologa Henrija Bīčera vadībā izstrādāja šim nolūkam īpaši izveidota Hārvarda Medicīnas skolas komiteja. Tā nolūks, kā apgalvots pašā pirmajā ziņojuma teikumā, ir “definēt neatgriezenisku komu kā jaunu nāves kritēriju”. Ziņojumā detalizēti aprakstīti četri kritēriji, kas raksturo neatgriezeniskas komas (jeb smadzeņu nāves) stāvokli: neatbildēšana uz ārējiem stimuliem, spontānas elpošanas trūkums, refleksu neesamība un taisna elektroencefalogrammas līkne. Tomēr ziņojums īsti nesniedza atbildi uz jautājumu: kāpēc stāvoklis, kurā cilvēka smadzenes neatgriezeniski zaudējušas spēju darboties, ir jāuzskata par nāvi? Citiem vārdiem, lai arī ziņojums apraksta jaunu nāves kritēriju, tas nepiedāvā jaunu nāves definīciju. Šis trūkums tika novērsts 1981. gadā izdotajā ziņojumā “Nāves definīcija”, kuru sagatavojusi Prezidenta komisija medicīnas, biomedicīnisko un biheiviorālo pētījumu ētikas problēmu izpētei. Komisijas ziņojumā īpaši uzsvērts, ka nav pamata runāt par kādu jauna veida (t.i., smadzeņu) nāvi. Nāve ir viena konkrēta parādība, tomēr var atšķirties veidi, kādos tā tiek noteikta. Ziņojuma autori pauž viedokli, ka noskaidrot, vai cilvēks ir miris, ir līdzīgi kā noskaidrot, vai kāds ir istabā. Tradicionālais kardiopulmonālais kritērijs tādā gadījumā ir kā logs, caur kuru iespējams noteikt, vai telpā kāds vēl ir (dzīvs) vai nav (miris). Tomēr tehnoloģijas, piemēram, plaušu ventilēšana, ir kā aizkars, kas liedz šo kardiopulmonālo logu izmantot, tāpēc šādos gadījumos ir jāizmanto cits logs, kas ļauj ieraudzīt šo pašu bioloģisko parādību. Un šis otrs logs ir smadzeņu nāve.

Līdz ar to komisija nāves noteikšanai piedāvā izmantot disjunktīvu kritēriju: indivīds ir uzskatāms par mirušu tad, ja tiek konstatēta vai nu neatgriezeniska sirdsdarbības un elpošanas apstāšanās, vai arī smadzeņu, tai skaitā smadzeņu stumbra, darbības izbeigšanās. Atkarībā no situācijas klīniskajā praksē būtu jālieto viens vai otrs kritērijs, taču tie abi ļauj konstatēt vienu un to pašu – nāvi, ko komisijas autori definē kā stāvokli, kurā organisms pārstāj funkcionēt kā vienots veselums. Līdzīgā veidā formulēti nāves noteikšanas kritēriji mūsdienās ir visnotaļ plaši akceptēti. Arī Latvijas likumos (Ministru kabineta noteikumos nr. 215) tiek runāts paralēli gan par smadzeņu nāves, gan bioloģiskās nāves konstatēšanu. Tas gan izklausās nedaudz maldinoši, jo vedina domāt, ka pastāv divu atšķirīgu veidu nāve.

Tomēr, lai arī medicīnas kopienā pastāv samērā plaša vienošanās par smadzeņu nāvi kā nāves kritēriju, tā var izrādīties diezgan nestabila, jo faktiski jau kopš formulēšanas brīža šis kritērijs ir sadūries ar spēcīgiem iebildumiem. Pieņemsim, ka indivīds, kuram ir konstatēta smadzeņu nāve, ir miris. Šis kritērijs, kā jau noskaidrojām, tiek pamatots ar to, ka smadzeņu nāves gadījumā cilvēka organisms vairs nedarbojas kā vienots veselums. Tomēr vairāki pētnieki norādīja, ka daudzas organisma integratīvās funkcijas (tādas kā homeostāze, detoksifikācija, ķermeņa temperatūras regulācija, cīņa pret infekcijām u.c.) turpinās arī tad, kad smadzenes vairs nefunkcionē. Piemēram, 2013. gadā mediji ziņoja par kādu gadījumu Ungārijā, kur slimnīcā pēc cerebrālās triekas nonāca 31 gadu veca grūtniece. Ārstiem viņu neizdevās glābt, un pēc divām dienām viņai tika konstatēta smadzeņu nāve. Sievietes ģimene un ārsti pieņēma lēmumu sievieti neatvienot no dzīvību uzturošajām ierīcēm, un trīs mēnešus vēlāk viņai piedzima dēls. Ja smadzeņu nāve ir nāves kritērijs, tad mēs esam spiesti atzīt, ka sieviete ir mirusi un dēlu iznēsājis līķis, tomēr tas izklausās absurdi. Kā gan organisms, kas iznēsā bērnu, dziedē brūces un atvaira infekcijas slimības, var nebūt dzīvs? Iespējams, tieši šī iemesla dēļ, kā to parāda vairāki pētījumi, cilvēkiem ir grūti pieņemt uzskatu, ka indivīds ar nefunkcionējošām smadzenēm, bet pukstošu sirdi ir miris. Cits piemērs: itāļu neiroķirurgs Serdžo Kanavēro nesen paziņoja, ka viņš grasās veikt pirmo galvas transplantācijas operāciju Valerijam Spiridonovam, kurš cieš no retas motoriskā neirona slimības. Šobrīd nav svarīgi, cik liela ir varbūtība, ka šī operācija izrādīsies veiksmīga (turklāt nesen medijos parādījās ziņa, ka Spiridonovs tomēr nebūs Kanavēro pacients), tā vietā pievērsīsim uzmanību dažiem jautājumiem, ko liek uzdot šādas operācijas teorētiska iespējamība. Iedomāsimies, ka Valerija galva tiek pārstādīta citam ķermenim, tomēr viņa bijušais ķermenis netiek atslēgts no dzīvību uzturošām iekārtām un turpina darboties kā vienots veselums (pieņemsim, ka tas ir iespējams). Turklāt pieņemsim, ka operācija izrādās neveiksmīga un Valerijs tā arī nenāk pie samaņas. Ja piekrītam, ka nāve ir aprakstāma kā stāvoklis, kurā organisms vairs ne darbojas kā vienots veselums, tad esam spiesti atzīt, ka Valerijs joprojām ir dzīvs (kas, protams, liek uzdot jautājumu par to, kāpēc tad būtu jāapgalvo, ka operācija bija neveiksmīga). No otras puses, Valerija ķermenim nav galvas, proti, smadzenes nepilda savu integratīvo funkciju, un šādā nozīmē var teikt, ka viņam var konstatēt smadzeņu nāvi. Tātad, ja smadzeņu nāve joprojām ir nāve, tad viņš ir miris. Bet tagad iedomāsimies, ka operācija izrādās veiksmīga: Valerijs nāk pie samaņas, un, līdzīgi kā iepriekšējā gadījumā, viņa bijušais organisms joprojām darbojas kā vienots veselums. Mēs noteikti teiksim, ka Valerijs ir dzīvs, – tikai ne vairs tāpēc, ka bez galvas palikušais organisms joprojām darbojas, bet gan tāpēc, ka Valerijs ir pie samaņas.

Ko no šiem piemēriem secināt? Pirmkārt, jau to, ka smadzeņu nāve nevar tikt izmantota par nāves kritēriju, ja nāvi saprot kā stāvokli, kurā organisms pārstāj darboties kā vienots veselums. Otrkārt, šāda nāves un dzīvības izpratne, vismaz attiecībā uz cilvēkiem, arī šķiet nepietiekama, jo, kā parāda Valerija piemērs, to, vai operācija ir veiksmīga, t.i., vai Valerijs to ir pārdzīvojis, nosaka nevis tas, vai viņa organisms darbojas kā vienots veselums, bet gan tas, vai viņš atgūst samaņu. Minētās problēmas, protams, nav nekāds jaunums, un daudzi teorētiķi ir piedāvājuši dažādus risinājumus, kas savukārt ir problemātiski citu iemeslu dēļ. Tomēr aptuveni uz šādiem pamatiem balstās nāves izpratne medicīnā.